原因不明の口腔顔面痛で困ったら

2022年10月23日（日）

　～不要な抜歯や抜髄をしないための鑑別診断の知識～
　　　井川雅子氏（静岡市立清水病院口腔外科　口腔顔面痛外来）
　　　今井昇氏（静岡赤十字病院　脳神経内科部長）
　１０月２２日（土）、井川雅子氏（静岡市立清水病院口腔外科　口腔顔面痛外来）と今井昇氏（静岡赤十字病院　脳神経内科部長）とのＷ講師で「原因不明の口腔顔面痛で困ったら　～不要な抜歯や抜髄をしないための鑑別診断の知識～」が開催された。
　この企画は２年前、2020 年 5 月 10 日に対面で行う予定になっていたが、コロナ禍で延期となり、今回オンラインでの開催となった。北は北海道から南は沖縄まで、約３０都道府県、１６０名以上の先生からお申込があり、関心の高さが伺わられた。当初、顔が見えるＺＯＯＭを予定していたが、多くの先生方に聴講できるようにと考え、今回はウェビナーの形式となった。
　井川先生が症例を報告し、今井先生が解説する形で進められた。三叉神経・自律神経性頭痛（TACs）、群発頭痛、薬剤の使用過多による頭痛（ＭＯＨ）、三叉神経痛、舌咽神経痛、帯状疱疹性神経痛、口腔灼熱痛症候群（舌痛症）、特発性顔面痛/歯痛、巨細胞性動脈炎GCA、ジストニアとジスキネジアに関する痛みの機序を分かりやすく説明された。
　痛みの部位ばかりに目を向けず、ふと立ち止まり考えることの大切さを学んだ。非歯原性歯痛の特徴（時期、部位、頻度、持続時間、性状、随伴症状、病悩期間）を聞き取れる問診を身につけて、歯科医が陥りやすい誤診に注意したいと思う。また、医科歯科連携の重要性を改めて感じた。講演終了後、質問は３０分間途切れることなく続き、会は盛会のうちにお開きとなった。

メモ
　予備知識
Ａ．Orofacial Pain（口腔顔面痛）
　• 顎関節症TMDをその他の疾患から鑑別する必要性から生まれた歯科の新しい領域
　　　舌咽神経痛、側頭動脈炎、ジストニア
　• 口腔顔面部に「痛み」を生じさせる疾患を診断し、治療する（身体・精神）
　　　非歯原性歯痛
Ｂ．口腔顔面痛関に連する専門家は
　日本口腔顔面痛学会　口腔顔面痛専門医マップ
jorofacialpain.sakura.ne.jp/
　＊ 脳神経内科(neurology)
　　– 中枢神経系（脳・脊髄）、末梢神経系、筋肉の疾患を扱う「内科」
　　 例）脳卒中、パーキンソン病、重症筋無力症
　• 心療内科
　　– ストレスにより増悪する身体疾患を扱う「内科」
　　　例）胃潰瘍
　• 精神科(psychiatry)　少しは診る先生もいる
　　– （身体疾患（器質的異常）がないのが前提の、）精神疾患を扱う科
　　　例）身体表現性障害、うつ病、統合失調症
Ｃ．米国口腔顔面痛学会の診断システム
　・“原因不明の痛み”の診断には身体と精神の２軸が必要
　①国際頭痛分類（国際頭痛学会）
www.jhsnet.net/kokusai_new_2019.html
　２０１７年に痛みを生じさせる第３の機序「痛覚変調性疼痛」を提唱
www.asahi.com/articles/ASPC27T2QPBWULBJ00G.html
　痛覚に関与する脳神経系の変化・変調によって生じる痛み
　②DSM-5 精神疾患の診断・統計マニュアル（米国精神医学会）
www.igaku-shoin.co.jp/book/detail/86264
Ｄ．頭痛持ちの頭痛は３種類
　・片頭痛
　・緊張型頭痛
　・TACｓ（三叉神経・自律神経性頭痛）

１．非歯原性歯痛の診療ガイドライン 改訂版
minds.jcqhc.or.jp/n/med/4/med0132/G0001157
　歯が原因ではない“歯痛”
　非歯原性歯痛を誘導しやすい病態として以下のようなものが挙げられる．
　　1）筋・筋膜痛による歯痛
　　2）神経障害性疼痛による歯痛
　　　　発作性神経障害性疼痛による歯痛 : 三叉神経痛、舌咽神経痛など
　　　　持続性神経障害性疼痛による歯痛 : 帯状疱疹性神経痛，帯状疱疹後神経痛など
　　3）神経血管性頭痛による歯痛（片頭痛，群発頭痛など）
　　4）上顎洞疾患による歯痛
　　5）心臓疾患による歯痛（狭心症など）
　　6）精神疾患または心理社会的要因による歯痛
　　　　（身体表現性障害，統合失調症，大うつ病性障害など）
　　7）特発性歯痛（非定型歯痛を含む）
　　8）その他の様々な疾患による歯痛

２．各論　注目すべき物から順に
3）神経血管性頭痛による歯痛（片頭痛，群発頭痛など）
　①三叉神経・自律神経性頭痛（TACs）
　目の奥や目の周りが強烈に痛む「顔面痛」と、涙や鼻水などの「自律神経症状」が同時に起こることを特徴とした頭痛の総称。TACsに分類される頭痛は、短時間の発作で片側にだけ現れることが多い。
　「群発頭痛」「発作性片側頭痛」「短時間持続性片側神経痛様頭痛発作」「持続性片側頭痛」の４つの頭痛
　②群発頭痛（代表的な神経血管性頭痛）
　　・目や歯に「のたうち回るような大激痛」
　　　　夜中に激痛のため目が覚める
　　　　発作期には、お酒を飲むと必ず激痛発作が起きる
　　＊上顎最後臼歯の激烈な痛みを訴えるために誤診による抜髄や抜歯が多い
　　・高い有病率（１／１０００人～５００人）
　　・２０～４０代で発症（５：１で男性に多い）
　　【特徴１】　激痛発作
　　・周期性（群発期と寛解期）　１～２年ごとに、また同じことが起きる
　　・群発期は、約１～３ヶ月続く
　　・１日１～２回（２日に１～８回）
　　・部位　片方の目を中心に上顎大臼歯部から側頭部
　　・患者の表現「焼け火箸を目に突っ込まれるような」
　　・あまりの痛さにじっとしていられず歩き回る
　　【特徴２】　自律神経症状
　　・発作中に患側に自律神経症状（涙や鼻水が出る
　　＊痛くて涙や鼻水が出るわけではない
　　【原因】
　　・視床下部の狭い頭蓋骨のトンネルを走る内頸動脈が一過性に炎症を生じ、
　　　　血管が膨らみ、伴走する三叉神経、上頸交感神経節が圧迫され
　　　　波打つ痛みが起きる
　　【診断の遅れ】　はっきりした症状を聞き取れる問診ができれば診断できる
　　・時期、部位、頻度、持続時間、性状、随伴症状、病悩期間を把握
　　・７割近くの患者さん診断前に歯科や耳鼻科に受診相談し、
　　　　抜歯や耳鼻科手術を受けている
　　【治療法】
　　・高濃度酸素（１２Ｌ／分）７分で８割良くなる
　③薬剤の使用過多による頭痛（ＭＯＨ）
www.jhsnet.net/ippan_zutu_kaisetu_05.html
　　・鎮痛薬を３ヶ月以上飲み続けていると、閾値が下がる
　　　　　さらに頭痛がひどくなり、薬を飲むという悪循環
　　＊有効な問診　「鎮痛剤を飲んでいませんか」
　　・朝から痛い
　　・市販の複合鎮痛薬ＡＣＥ処方は、気軽に手に入りやすく、飲みすぎには注意
　　・治療は、やめることで頭痛が治る方が7割。重症の方は入院。

2）神経障害性疼痛による歯痛
　ａ．発作性 : 三叉神経痛、舌咽神経痛など
　　【原因】
　　　・血管蛇行による神経根の圧迫
　　【治療】
　　　・薬物療法　抗てんかん薬（神経の興奮を抑える薬）
　　　　　 カルバマゼピン (テグレトール®)
　　　　　 ゾニサミド（エクセグラン®）
　　　　＊テグレトールが特効的に効くが、副作用が多い
　　　　　吐き気、めまい、ふらつき、造血機能抑制、薬疹
　　　　＊血液検査にて造血機能をチェック
　　　・後頭蓋窩神経血管減圧
　　　　　きわめて難易度の高い手術
　①三叉神経痛　　最も開業医の誤診が多い疾患の一つ
　　・ほとんどの患者は、歯の痛みだと思って最初に歯科を受診する
　　　「１１００人の患者の１／３が、不必要な抜歯を受けていた（Tew1988年）」
　　　「６１人の患者の２／３が過去に誤った診断や治療を受けていた（1992年）
　　・５０歳以上の病気　平均初発年齢は５５歳
　　・有病率　１万人から２．５万人に一人
　【歯科受診時の主訴】
　　・「冷たい水を飲むとつーんとしみる」 →抜髄・抜歯
　　・義歯床下の粘膜が痛む →義歯の調整を繰り返す
　【診断の決め手】　問診で痛みの特徴をつかむ
　　・鑑別に有効な問診は：「顔を洗うときにも痛みがでませんか？」
　　・血液や画像（ＭＲＩなど）の検査では診断できない
　【特徴】
　　・秒単位（平均７秒）の電撃様疼痛
　　・激烈な痛み
　　・疼痛は三叉神経の２・３枝の走行に沿って生じる
　　・トリガーゾーンが存在
　　　　疼痛はトリガーゾーンへの接触や、
　　　　　　　食事や会話、洗面、歯磨きなどの日常的な行為で誘発される
　　・カルバマゼピン（テグレトール®）が特効的に奏効
　②舌咽神経痛　　顎関節症と誤診する
　【特徴】瞬間的で激烈な一過性穿刺痛
　　・片側性
　　・（疼痛部位）舌後方1/3, 咽頭、下顎角部、耳
　　・（疼痛の性状）発作性、激烈な鋭痛または灼熱性
　　・（疼痛強度）激痛
　　・味刺激、嚥下、大開口、会話、咳嗽で誘発される
　【臨床症状が顎関節症に酷似】
　　・顎関節が痛い
　　・大きな口を開けると痛い
　　・食事をすると顎が痛い
　　しかし、顎関節症に、これほどの激痛はない。
　【診断のポイント】
　　・疼痛消失試験
　　　咽頭部に表面麻酔（スプレー）を行う→痛みが消失
　　　　（末梢からの刺激を遮断）
　　・疼痛誘発試験
　　　　咽頭部に酢を塗布する→痛みが誘発される

　ｂ．持続性 : 帯状疱疹性神経痛，帯状疱疹後神経痛など
　①帯状疱疹の経過中に生じる歯痛
　　・突然臼歯部に間断ないキリキリする歯髄炎様の激痛が発現し不眠を来す
　　　　（発熱や顎下リンパ節の腫脹）
　　・通常7-14日程度の経過
　　・部位：臼歯部
　　・性状：間断無く続く神経痛様の激痛
　　・三叉神経節に潜伏していた水痘・帯状疱疹ウィルスが、
　　　　神経を破壊しながら進むので、痛いところは奥から前方の歯へ移動する
　　・末梢に到達すると水疱を形成する
　　・水疱ができる前の初期段階に、診断し増殖を抑える抗ウイルス薬を使う
　【臨床経過】
　　・健全歯に突然疼痛が発現し、数日間で著明に増悪
　　・ピーク時には睡眠障害をきたすほどの激痛となる。
　　・歯痛発現から疼痛が収束するまでは、約7日間の経過である。
　　・最終的に、該当歯近傍の口腔粘膜に水疱・びらん・潰瘍を形成するものが多い。
　　・抜髄が有効な場合と無効な場合がある
　　　治療）バルトレックス®（500mg錠）を3000mg/日
　　　　　　　　一回２錠を１日３回（1000mgｘ３回/日） ７日
　　　　　　アメナリーフ　1回400mgを1日1回食後に経口投与
　　　　　　　　発病初期に近いほど効果が期待できるので、早期に投与を開始する
　　　　　　　　なお、目安として皮疹出現後5日以内に投与を開始することが望ましい
　　　　　　　　原則として7日間使用する
　【ハント症候群（VZV)による顔面神経麻痺】
　【帯状疱疹のワクチン】
　　・50歳以上の人は、ワクチンを接種することによって予防することができる
　　・帯状疱疹ワクチンには２種類ある
　　　　弱毒化生ワクチン
　　　　不活性化ワクチン

7）特発性歯痛（非定型歯痛を含む）
　　特発性（とくはつせい）＝idiopathic（原因不明）
　① 口腔灼熱痛症候群　Burning Mouth Syndrome (BMS)
　　・３ヵ月を超えて，毎日、1日2時間以上持続する
　　　口腔粘膜の表層の灼熱痛あるいは異常感覚で，
　　　臨床的に明らかな原因病変を認めないもの
　【BMS（舌痛症）の特徴】
　　　平均受診年齢 67歳 ９割が女性、60歳以降に顕著に増加
　　　平均病悩期間 2年
　　・口腔粘膜のどこにでも生じうる
　　　　舌尖部、硬口蓋、歯肉、下口唇、咽頭部（通常両側性）
　　＊摂食時には痛みを感じない（鑑別ポイント）
　　・幻味や味覚異常を伴うことがある
　　・発症の契機、自然発症・ストレス
　　・背景に心理的要因　　心気症・舌がん恐怖、 3-4割にうつ病か不安症の既往

　② 特発性顔面痛/歯痛
　　・３ヵ月を超えて，毎日、1日2時間以上持続する顔面痛

　③持続性特発性歯痛　旧：非定型歯痛
　　・３ヵ月を超えて，毎日、1 日2 時間以上持続する原因不明の歯痛
　　・原因不明の耐え難い持続性歯痛が連日続く
　　・局在性が明瞭なため患者は歯科治療を要求する 「この歯です！」
　　・痛みをコントロールしようとして、不要かつ無効な治療が繰り返されることが多い
　　・抜歯をすると、痛みは他の歯に移動する
　【特徴】
　　・平均受診年齢55歳、 正しく診断されるまで平均4-5年
　　・疼痛は一歯に限局しているもの、神経支配を無視して多数歯に生じるもの、
　　　　顔面に拡大するものなど様々
　　・７割が歯科治療が契機で発症　「あの時から」と訴える
　　　　　医師の言動など、組織損傷がなくても痛みが生じる
　　＊摂食時には痛みは改善する（鑑別ポイント）
　　・診断的麻酔の効果は不明瞭
　　・3-4割に精神疾患の既往(うつ病・不安症）50%に重度のうつ病（List 2007)
　【特発性疼痛のメカニズムと治療】
　　・痛覚変調性疼痛　　中枢の痛み情報処理過程の変調
　　・抗うつ薬の処方には専門的なトレーニングが必要
　参考に
　・疼痛のメカニズム　福島県立医科大学附属病院整形外科の二階堂琢也氏
ph-lab.m3.com/categories/clinical/series/featured/articles/444
　侵害受容性疼痛　組織の損傷で起こる急性痛
　神経障害性疼痛　末梢神経、中枢神経に損傷が加わり、
　　　　　　　　　　軽微な刺激で電気が走るような鋭い痛みを感じる
　痛覚変調性疼痛　明確な器質的な異常がないにも関わらず発生する疼痛
　・長引く腰痛は｢脳の働き低下｣という科学的研究　二階堂琢也氏
president.jp/articles/-/30884

8）その他の様々な疾患による歯痛
　①巨細胞性動脈炎GCA（側頭動脈炎）
www.jstage.jst.go.jp/article/naika/104/10/104_2139/_pdf
　　・高齢者の病気　好発年齢：60歳代後半から70歳代
　　・主訴は“咀嚼筋の痛み” や開口障害
　　・原因は不明 （49%がリウマチ性多発筋痛症を合併する）
　　・有病率：人口10万対0. 65人（稀） 白人では17.4人（30倍）
　　・合併症：リウマチ性多発筋痛症
　【主病変の部位によって臨床症状が異なる】
　　・外頸動脈の分枝である浅側頭動脈や顎動脈に狭窄が生じると、
　　　　　「顎の痛み」を自覚する。
　　　《顎跛行》（短時間の咀嚼後のみに、血液が足りなくなり
　　　　顎関節近傍の下顎近位部の痛みが生じ、咀嚼・会話などを間欠的に中止する）
　　　　を呈する場合は、この疾患である可能性がきわめて高い
　　・外頸動脈の他の分枝では、頭皮（潰瘍形成）痛や咽頭痛
　　・内頸動脈の眼動脈分枝では失明(10-20%)《内科的救急治療を要する疾患》
　　　　片眼発症の場合、数日から数週間で両眼性に移行する事が多い
　　　　顎関節症と間違えてスプリントなどで時間を無駄にすると失明に至る
　【診断のポイント】　米国リウマチ学会によるGCAの診断基準(1990)
　　　以下の５項目中３項目を満たした場合
　　　・発症年例：50歳以上
　　　・新たに出現した頭部に限局した疼痛
　　　・浅側頭動脈の異常：圧痛，索状肥厚，拍動減弱
　　　・赤沈亢進：50mm/時以上
　　　・動脈生検異常所見：単核球細胞浸潤あるいは多形核巨細胞をもつ肉芽腫性病変
　　＊ステロイド大量療法により3日以内に症状が寛解するまたは著明改善する

　②ジストニアとジスキネジア
　身体の一部または広範囲の筋肉が自分の意思に反した（不随意な）収縮や運動を起こし、姿勢保持や動作が困難になる病気を、ジストニア・ジスキネジアという。「異常な（ジス）筋緊張（トニア）」「異常な（ジス）運動（キネジア）」。ジストニアでは、特定の筋肉がいつもほぼ同じパターンで緊張・収縮し、異常なねじれや屈曲その他の不自由な状態が生じる。ジスキネジアでは、特定の筋肉がリズミックで不規則な運動を起こす。
　【顎関節症との誤診に注意】
　　・顎偏位が生じ、歯科医の目には顎関節症のように見える。
　【薬剤が原因】
　　・抗精神病薬投与により年2～5％発症
　　・抗精神病薬内服患者のおよそ15～30％に認められる
　　＊スルピリド（ドグマチール®）は胃腸薬としても処方される
　　・主な薬剤
　　　　定型抗精神病薬　　ハロペリドール、スルピリド（ドグマチール®）、
　　　　　　　　　　　　　ペルフェナジン、アモキサピン
　　　　非定型抗精神病薬　　クエチアピン、リスペリドン、アリピプラゾール、
　　　　　　　　　　　　　　ペロスピロン、オランザピン、ブロナンセリン
　　　　抗うつ薬　SNRI：デュロキセチン（サインバルタ®）
　　　　制吐薬　　メトクロプラミド、プロメタジン

第１回医科歯科隣接医学シリーズ講演会
原因不明の口腔顔面痛で困ったら
～不要な抜歯や抜髄をしないための鑑別診断の知識～
　医科歯科Ｗ講演
　　　井川雅子氏（静岡市立清水病院口腔外科　口腔顔面痛外来）
　　　今井昇氏（静岡赤十字病院　脳神経内科部長）
　※講師はリモートで講演されます
と　き　　 2022年１０月２２日（土）18:30～21:00
ところ　　 Zoom定員１００人、保険医協会会議室４人
対　象 　　保険医協会会員および会員医療機関のスタッフ
参加費　 　無料
申込：要申込。
　　　申込方法は、ＦＡＸまたはＥメールチラシ 口腔顔面痛講演会
主催：石川県保険医協会
　　　　ＴＥＬ０７６－２２２－５３７３　ＦＡＸ０７６－２３１－５１５６
　　　　 Ｅメール　ishikawa-hok@doc-net.or.jp
●ご案内
　石川県保険医協会では、医科歯科連携のさらなる促進に向けて、今年度より「医科歯科隣接医学シリーズ講演会」を開催していくこととなりました。その第１弾として、2020年に開催予定も延期となっていた、井川雅子氏、今井昇氏のＷ講師による講演会を改めて企画いたしました。
　顔面や顎、歯の痛み、舌痛症を訴えるが、原因を特定できない患者さんが受診したことはありませんか。適切な診療のためには病態を理解すること、口腔顔面痛を構成する多くの領域の知識を学ぶことが重要です。今回、医科と歯科の双方の視点から、「口腔顔面痛」を解説していただき、日頃の疑問点をぶつけ合い、共通理解が生まれる楽しい場になることを期待しています。診療科を問わず、ぜひ多数のご参加をお待ちしています。