2019年07月28日（日）

　　　講師　本田孝也　保団連理事
第６４回保団連北信越ブロック会議
　２０１９年７月２８日（日）11:00～16:20
　新潟県上越市　ホテルセンチュリーイカヤ
　担当　新潟県保険医会
　１．支払基金業務効率化・高度化計画工程表
　　　　　厚労省と支払基金　平成２９年７月４日
www.ssk.or.jp/pressrelease/pressrelease_h29/press_290704_1.files/pressrelease_2907041_40.pdf
　　　・徹底的なコンピューターチェック　９割に
　　　　　ＡＩとＩＣＴを駆使して人の審査を１％以下に
　　　・骨太の方針２０１８
　　　　　工程表を着実に進める
　　①医療機関での事前審査
　　②審査基準の統一　平成２９年度～
　　③審査基準の公開　平成３０年度～
　　④レセプト様式の見直し　平成３０年度～

　２．韓国を視察して
　　　　厚労省や支払基金、医師会も来ている
　　①韓国は混合診療
　　　・元もとすべて自由診療だったところに
　　　　　後からコンピューター診査がしやすい保険診療が導入された
　　　・医療機関の規模や種類などによって自己負担割合が異なる
www.hokende.com/damage-insurance/overseas_travel/columns/about/8
　　　・健康保険診査評価院にも医療機関にも看護師審査専門員がいる
　　②健康保険診査評価院（HIRA）
　　　・すべてを統制　一極集中
　　　　　セキュリティ監視
          レセプト診査
　　　　　　１カ所で行っている、日本では都道府県単位（社保と国保）
　　　　　　コンピューターと人、それぞれ得意な分野にメリハリをつけている
          医薬品使用状況確認システム（ＤＵＲ）　０．０５秒でチェック
　　　　　　　　薬の重複や併用禁忌の薬物、妊婦や小児等に対する使用制限
　　　　　　　　お薬手帳はいらない
          医薬品管理総合情報センター（ＫＰＩＳ）
          医療機関の評価　手術成功率から抗生剤使用状況まで
          保険医療情報の分析
　　　　　　　活用している、日本は貯め込んでいる
　　　・韓国も最後は人による審査（査定率）
　　　　　査定されたレセプトの８割は人がしている
　　　　　ベテランの看護師を審査専門員（補充も）としている
　　　・コンピューターチェックには限界がある
　　　　　　８６．３％（人が１３．７％）１０年前も今もほとんど変わらない
　　　　　　システム開発はプレシオン社　
　　　　　　　日本ではHICSとして削り屋さんに導入されている
　　　　　　ＡＩ審査　ベテラン看護師専門員の審査を学習している
          　　　０．００１％が外部の専門医師審査員に回る
　　③韓国の医療機関の対応
　　　・看護師審査専門員を置いている
　　　・事前審査　レセプト電算システム（ＯＣＳ）
　　　　　いろいろな会社から選ぶ（月に１万円ほど、歯科は約３千円）
　　　・コード化されていない１％は画面で看護師審査専門員が診査

　３．日本は
　　　・査定状況　支払基金　平成３０年度
　　　　　　件数　１．２％　点数０．２８％　３９３億円
　　　・算定要件が重複雑、レセプトがコード化されていない、地域性がある
　　　・コンピューターチェック９割は無理、無理を通せば画一的審査となる
　　　・医療機関はコメント、症状詳記を記載→人のチェックになる
　　　　　　　　　再審査請求
　　　            看護師の審査専門員を置く