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周術期口腔機能管理報告書・実地指導・静岡連携（I）：入院前後　記入日 H　　・　　　・　　　 

歯科診療所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

連携医番号　S　　－　　　　　　

電話    －     －　　　　　

患者名前：　　　　　　　　　　　　　　　　　

 入院前　連携歯科　初回受診日　　　年　　　月　　　日　　　　　　歯科医師名
 入院前　連携歯科　治療最終日　　 年　　　月　　　日        担当歯科衛生士

（   ）は選択、□は✓ を入れる	
入院（前・後） 検査の結果 口の状況はつぎのとおりです

口の衛生状態   □良好          □やや不良         □不良
歯の状態       □良好          □虫歯あり（C2以上・根の状態   □固定する歯がある
歯肉の状態     □良好          □歯石あり                   □炎症がある
義歯の状態     □あり（ 上 ・ 下 ）□なし
□適合良好・おおむね良い  □適合問題あり  □使用していない
粘膜の乾燥     □乾燥なし        □やや乾燥   □乾燥強い

施行した歯科処置の内容
　　　 □ 歯周検査　　　　　   　□ 歯石除去　　　　　　　　□ 口腔衛生指導

　　　 □ 動揺歯固定　　（　部位　　    　　　　　　　　   　）
　　　 □ う蝕処置　 　 （　　         　本）
　　　 □ 抜歯　　 　   （　　           本）
　　　 □ 治療回数    　（　　         　回）
　　　 □ その他        （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
今後の歯科治療について
がんセンターで継続して介入の必要性 
□	あり　　　□ なし　
継続介入内容についてご記載下さい（静岡がん歯科口腔外科で引き続き対応します）

　　　　　　　　　　　　                                   　　　　　　
　                                                                 　　
　原病治療終了後、連携医にて治療の続きの必要性
□	あり（患者さんに退院後に歯科受診が説明されます）　　　□ なし　

継続した歯科処置や口腔ケアなど、今後も患者様のがん治療時の歯科かかりつけ医として
ご対応いただけますか  
□	了承する　□ 了承しない

伝達事項がありましたらご記入ください（裏面に歯科衛生士専用の記入のシートあります）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

周術期口腔機能管理報告書・実地指導・静岡連携　（I）：入院前後

歯科衛生士による患者指導内容を記載してください。病院内でも連携医で行われたケア指導内容を
共有してセルフケア指導を心がけます。　　　　　　　　　　　　記入日　H　　　年　　月　　　日
口腔衛生状態（セルフケア）の評価
□ Gr.1良好     （プラーク付着なし  　　 指針：セルフケア獲得済み、確認）
□ Gr.2概良     （一部プラーク付着あり  　指針：ケアのポイント指導のみ）
□ Gr.3やや不良 （部分的にプラーク付着 　指針：セルフケア手技獲得が必要）
□ Gr.4　不良    （全体的にプラーク付着 　指針：セルフケアの習慣化から ）

指導前セルフケアの状況
歯磨き回数  □朝      □昼      □晩      □寝る前    □時々   □やらない
使用器具    □ハブラシ□電動歯ブラシ    □デンタルフロス   □その他
□歯間ブラシ   （□ SS □S   □M  □L）   □スポンジブラシ
清掃方法    □スクラッビング法　□バス法     □水平法     □垂直法
□ローリング法    □フォーンズ法      □その他（　　　　　　　　　　　　　　）
舌清掃      □有      □無
その他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
問題点 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

義歯について　　義歯　　□有り　　□なし
義歯取り扱い状況     義歯ブラシの使用       □有       □無
洗浄剤の使用           □有       □無
義歯ケースの使用        □有       □無
口腔内の清掃法      歯ブラシの使用          □有       □無
スポンジブラシの使用　　　 □有       □無
□うがいのみ  □何もしない

口腔衛生指導内容
口腔ケア指導　
歯ブラシによる清掃方法  □スクラッビング法□バス法□その他（      ）
歯磨き回数            □朝      □昼      □晩      □寝る前
歯間ブラシの指導       □有   （□ SS □S   □M  □ L)    □無
舌清掃指導            □ハブラシ  □舌ブラシ  □スポンジブラシ    □無
粘膜の清掃指導          スポンジブラシの指導      □有      □無
義歯の指導            □有      □無
残存歯の清掃指導      □有      □無
注意点 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ケア連絡事項

指導時間（　　　　　：　　　　～　　　　　：　　　　　）